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吉林省新型农村合作医疗 跨省异地就医结算管理暂行办法

 
第一章 总  则
        第一条  为贯彻落实国家卫生计生委、财政部联合印发的《关于做好新型农村合作医疗跨省就医费用核查和结报工作的指导意见》(国卫基层发〔2015〕46号)和《关于印发全国新型农村合作医疗异地就医联网结报实施方案的通知》(国卫基层发〔2016〕23号)要求,做好吉林省新型农村合作医疗(以下简称新农合)跨省异地就医联网结报工作,结合我省实际,制定本办法。
        第二条  本办法所称跨省异地就医结算是指本省或外省参合农民患者在参合省份办理跨省异地就医转诊手续后,持跨省异地就医转诊单,在外省(跨省异地就医结算签约省或签约定点医疗机构)发生的住院医疗费用,直接在就医地即时结算的行为。
        第三条  本办法适用于吉林省和与吉林省签署跨省异地就医结算协议省份的相关部门及其新型农村合作医疗定点医疗机构之间的跨省异地就医即时结算。
        第四条  吉林省新农合管理办公室负责跨省异地就医结算的管理和服务工作,负责对我省跨省异地就医结报的参合患者及外省在我省相关定点医疗机构就医的参合患者提供异地就医结算服务。管理全省各县(市、区)的参合患者以及外省参合患者在我省定点医疗机构跨省就医结算事务,及时向财政部门提交资金拨付申请及相关依据和凭证。负责向参合农民广泛宣传能够提供省外即时结报服务的定点医疗机构情况,遴选确定吉林省承担新农合跨省异地就医结报定点医疗机构。
        第五条  新农合跨省异地就医结算资金纳入省级社会保障基金财政专户(以下简称财政专户)管理,实行分账核算,专项用于参合人员在省内和跨省异地就医费用的结算。
第二章  转诊管理及流程
         第六条  建立规范有序的跨省异地就医转诊制度,对于确需转诊到省外就医的患者,规范做好转诊申请登记,由省内有转诊资格的省级定点医疗机构或省及各县(市、区)新农合管理办公室(中心)发起转诊,按照《新农合跨省就医联网结报转诊单》(附件1)要求填写并生成纸质版,打印并交由患者,作为患者跨省异地就医转诊的凭证;对于参合患者需要异地报销,应填写银行账户等信息,具体内容参见《新农合跨省就医联网结报数据交换技术方案》;对于未办理身份证的婴幼儿,姓名为XXX之子(之女),XXX为已参合的父母(或监护人),身份证和合作医疗证为XXX的证件号码,以保证患者身份的一致性。
         第七条  对转出省外就医的患者,吉林省新农合管理办公室审核确认后,将转诊患者参合信息及身份信息经省级新农合信息平台(简称省级平台)传输至国家新农合信息平台(简称国家平台),由国家平台将转诊信息推送至跨省异地就医协议省份或协议定点医疗机构。外省转诊至吉林省的患者参合信息及身份信息由国家平台推送至省级平台,由省级平台推送至定点医疗机构。
        第八条  参合患者转出省份新农合省级平台通过国家平台及时接收参合患者就诊的定点医疗机构返回的住院登记信息。在办理转诊的同时,须告知患者外出就医应携带转诊证明、身份证、参合证/卡,方可享受跨省就医即时结报服务。
        第九条  参合患者在办理入院登记时应主动向定点医疗机构出示合作医疗证、身份证(或户口簿和监护人身份证)、入院通知单、转诊单。
        第十条  定点医疗机构应严格查验就诊人员的身份信息,核对参合患者本人及其出示的身份证(或户口簿和监护人身份证),办理入院登记手续。
        第十一条 跨省异地就医联网结报转诊单有效期为3个月。超出有效期未及时办理延期的,逾期发生的费用不纳入新农合直接结报范围。 
  第十二条 对于相同疾病多次治疗的转诊患者,可向吉林省新农合管理办公室申请,由经办人员通过信息系统再次激活前一次转诊证明,即可完成转诊手续。
        第十三条 未按规定执行转诊的患者所发生的跨省就医医疗费用不予直接结报。
第三章  跨省异地就医费用结算
       第十四条  经我省转诊的参合患者在外省定点医疗机构出院报销补偿时,使用就医省份的新农合相关目录,补偿标准按照可补偿费用0-1500元(含1500元)为起付线,1500元(含1500元)以下不参与报销补偿,1500元以上按照55%比例报销补偿。
       第十五条  在跨省异地就医的参合患者办理出院手续时,在省级平台接收参合患者就诊的医疗机构提供的住院费用信息以及病案首页信息,并计算费用补偿结果后,通过国家信息平台返回给医疗机构的信息系统,作为补偿报销的依据。
        第十六条  参合人员经规范转诊跨省异地就医时,出院只需支付个人自付费用,定点医疗机构先行垫付异地就医结算补偿费用。定点医疗机构定期向就医地新农合经办机构提交回款材料,申请拨付已垫付资金。对于部分占用资金较多的定点医疗机构,就医地省级经办机构可以向其预付部分资金。跨省异地就医结算的基金支付部分可在省际间实行先行预付后结算,预付资金额度为约可支付两个月资金。
        第十七条  吉林省参合患者跨省异地就医结算资金支付流程。
(一)吉林省与签约省份省际间跨省异地就医结算资金支付流程。
1、就医地省级新农合经办机构汇集并对辖区内定点医疗机构的垫付资金申请材料进行清分,通过国家平台推送至省级平台,提交至吉林省新农合管理办公室。
2、吉林省新农合管理办公室审核确认后定期向吉林省财政厅提交资金拨付申请材料。
3、吉林省财政厅对吉林省新农合管理办公室提交的预付及清算单和用款申请计划审核无误后,由省级财政专户向就医地省级财政部门划拨预付和清算资金。
4、吉林省新农合管理办公室依据省级财政专户银行拨款单复印件统计并出具跨省异地就医资金拨付材料。
(二)吉林省与签约定点医疗机构间跨省异地就医结算资金支付流程。
1、国家卫生计生委异地就医结算管理中心汇集并对签约定点医疗机构的垫付资金申请材料进行清分,通过国家平台推送至省级平台,提交至吉林省新农合管理办公室。
2、吉林省新农合管理办公室审核确认后向吉林省财政厅提交资金拨付申请材料。
3、吉林省财政厅对吉林省新农合管理办公室提交的预付及清算单和用款申请计划审核无误后,由省级财政专户向国家卫生计生委异地就医结算管理中心指定账户划拨预付和清算资金。
4、吉林省新农合管理办公室依据省级财政专户银行拨款单复印件统计并出具跨省异地就医资金拨付材料。
每月10日前吉林省新农合管理办公室将接收国家卫生计生委异地就医结算管理中心或签约省份提交的以下四种跨省就医联网结报垫付资金申请材料:出院结算发票、《XX省(就医省份)城乡居民基本医疗保险(新农合)跨省就医结报垫付资金回款申请单》(附件2-1)、《XX省(就医省份)城乡居民基本医疗保险(新农合)跨省就医资金回款申请明细表》(附件2-2)和《XX医院城乡居民基本医疗保险(新农合)跨省就医结报住院费用结算单》(附件3-4)。
每月15日前吉林省新农合管理办公室向省财政厅提交资金拨付申请,填报《跨省异地就医费用付款汇总表》(附件5)并附相关证明资料,省财政厅10个工作日内完成资金拨付工作,并将划拨款项银行凭证或复印件及时反馈至吉林省新农合管理办公室,省新农合管理办公室据此进行相关统计核算。
当月25日前吉林省新农合管理办公室完成结算单审核确认,并将拨付情况通知国家卫生计生委异地就医结算管理中心或签约省份,同时出具资金拨付材料:《吉林省城乡居民基本医疗保险(新农合)跨省就医资金拨付单》(附件4-1)、《吉林省城乡居民基本医疗保险(新农合)跨省就医回款拨付明细表》(附件4-2)。
        第十八条  吉林省新农合管理办公室联合就医患者参加新农合的县(市、区)新农合管理办公室(中心)负责对我省参合患者跨省异地就医即时结报的费用进行审核,费用审核过程中认定需要扣减的费用。对于资金拨付前协商一致的扣减费用可在当期的基金拨付中予以扣除;对于基金拨付之后协商一致的扣减费用,吉林省新农合管理办公室将会在下期对该省医疗机构的资金拨付中予以扣除。
         第十九条  吉林省新农合管理办公室将会在资金拨付前7个工作日内出具书面说明逐项说明扣减原因和相关依据,并按程序发回参合患者就医的医疗机构,如双方对扣减费用存在争议,可向国家卫生计生委或签约省份提出书面申请,由国家卫生计生委或签约省份卫生计生委根据核实的情况和专家会审意见裁定。
         第二十条  签约省份参合患者在吉林省跨省异地就医结算资金支付流程。
1、吉林省新农合管理办公室汇集并对辖区内定点医疗机构的垫付资金申请材料进行清分,通过国家平台推送至签约省份省级平台,并将纸质材料提交至参合地签约省级新农合经办机构。
2、参合地签约省级新农合经办机构及省级财政部门按照相关规定向吉林省省级财政专户划拨预付和清算资金。
3、参合地签约省级新农合经办机构向吉林省新农合管理办公室出具跨省异地就医资金拨付材料。
4、吉林省新农合管理办公室审核确认后定期向吉林省财政厅提交资金拨付申请材料。
5、吉林省财政厅在确认跨省异地就医资金全部缴入省级财政专户,并对吉林省新农合管理办公室提交的预付及清算单和用款申请计划审核无误后,由省级财政专户向承担就医服务的定点医疗机构划拨预付和清算资金。
每月25日前,吉林省新农合管理办公室归档我省定点医疗机构提交的签约省参合人员在我省就医的新农合基金申请纸质材料,包括出院结算发票、《XX医院新农合跨省就医结报垫付资金回款申请单》(附件3-1)、《XX医院新农合跨省就医结报垫付资金回款申请汇总表》(附件3-2)、《XX医院新农合跨省就医结报住院费用及补偿明细表》(附件3-3)、《XX医院新农合跨省就医结报住院费用结算单》(附件3-4)。
 次月10日前,吉林省新农合管理办公室要向外省参合患者所在省份提交垫付资金回款申请纸质材料,包括出院结算发票、《吉林省(就医省份)新农合跨省就医结报垫付资金回款申请单》(附件2-1)、《吉林省(就医省份)新农合跨省就医资金回款申请明细表》(附件2-2)和《吉林新农合跨省就医结报住院费用结算单》(附件3-4),同时将附件2-1、附件2-2的复印件以及电子信息流发送至相关省份,并确保纸质单据与电子信息流的一致、准确。
次月15日前,吉林省新农合管理办公室向省财政厅提交资金拨付申请,填报《吉林省新农合跨省就医资金拨付申请明细表》(附件2-4)并附相关证明材料,省财政厅10个工作日内完成资金拨付工作,并将划拨款项银行凭证或复印件、收款银行凭证或复印件及时反馈至吉林省新农合管理办公室,省新农合管理办公室据此进行相关统计核算。
 省财政厅完成资金拨付后,吉林省新农合管理办公室5个工作日内向我省相关定点医疗机构提交《XX医院新农合跨省就医医疗机构垫付资金回款拨付明细表》(附件2-3)。
        第二十一条  向国家卫生计生委异地就医结算管理中心(或其委托的结算机构)或签约省份省级财政部门拨付的跨省异地就医结算资金,2017年暂通过省级社保障基金财政专户中各统筹县(市、区)上缴的新农合风险调剂基金垫付,以后每年通过各统筹县(市、区)归集的跨省异地就医结算资金划拨。
        第二十二条  划拨跨省异地就医资金过程发生的银行手续费、银行票据工本费暂由省级财政专户基金先行垫付,每半年由吉林省新农合管理办公室经费户将发生的银行手续费、银行票据工本费转入财政专户。
        第二十三条  新农合跨省异地就医结算资金支付,每年截止至12月20日,由吉林省新农合管理办公室统一统计汇总全年度新农合跨省异地就医结算资金支付额度,并综合考虑各统筹县(市、区)基金支出增减等因素计算下年度跨省异地就医结算资金归集数额,向省财政厅上报《吉林省新型农村合作医疗跨省异地就医联网结报资金清算(预扣)汇总表》(附件6),省财政厅审核确认后,在拨付下达省级新农合专项转移支付补助资金时统一与各统筹县(市、区)清算,并预扣次年所需跨省异地就医结算资金,清算及预扣资金直接拨付省级财政专户,清算资金用于返还省级财政专户已垫付的跨省异地就医结算资金,预扣资金用于下年度跨省异地就医资金的预付及清算。
        第二十四条  省财政厅、省新农合管理办公室、定点医疗机构以及签约省份相关部门之间的对账管理,要做到账账相符、账款相符。签约省及吉林省财政直接划入省级财政专户的资金统列财政专户跨省异地就医结算资金收入,从省级财政专户拨出的资金统列财政专户跨省异地就医结算资金支出,年末结余结转下年继续使用,利息收入定期转为新农合风险调剂基金收入。跨省异地就医医疗费用结算过程中形成的预付款项和暂付款项按相关会计制度规定进行核算。
 
第四章  医疗机构服务管理
        第二十五条  在转诊参合患者跨省异地就医时,定点医疗机构应当按照业务流程及时为转诊参合患者提供诊疗服务。 省外参合农民在我省承担全国新农合跨省异地就医结算的定点医院就医可以进行跨省异地就医直接结算。
  第二十六条  转诊患者应当经过门诊接诊,由门诊医生根据病情为符合入院指证的患者开具入院证明。 
  第二十七条  患者接到入院通知后持入院证明到指定窗口办理入院登记,主动告知转诊身份,并出示跨省异地就医转诊单、身份证、农合卡(证)等材料。携带材料不全的应当告知患者带齐全部资料后方可享受跨省异地就医联网结报待遇。 
  第二十八条  住院登记时,医院工作人员须询问患者转诊情况,核实转诊单、身份证、农合卡(证)与入院证明是否一致并留存转诊单。必要时,可通过国家平台调用参合信息库进行核实,以防冒名顶替。 
  (一)如身份属实,在定点医疗机构HIS系统里将其标志为“跨省就医新农合患者”身份,并调用国家平台转诊信息,将其转诊状态转变为住院状态。 
  (二)如对患者身份有疑问,定点医疗机构应当在患者出院结算前与参合地新农合经办机构取得联系,参合地有责任和义务及时核实,并明确告知定点医疗机构是否对该患者提供即时结报服务。在确认患者身份后,应当及时在定点医疗机构HIS系统里将其标志为“跨省异地就医新农合患者”身份,并调用国家平台转诊信息,将其转诊状态转变为住院状态。 
  (三)患者办完入院手续后,定点医疗机构不得擅自更改患者的姓名、性别、出生日期及参合信息。如确有更改的必要,由患者与参合地联系,并取得参合地书面同意后,定点医疗机构方可更改。未经参合地书面同意更改患者姓名、性别、出生日期及参合信息的,本次住院不享受跨省异地就医联网结报待遇。 
  第二十九条  定点医疗机构按照医院业务流程向跨省异地就医新农合患者提供诊疗服务。 临床医务人员在诊疗过程中,要严格执行《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》以及医疗服务价格相关规定。 
  第三十条  定点医疗机构要严格遵守新农合等政策以及跨省异地就医联网结报相关协议,规范诊疗服务行为,合理检查、合理治疗、合理用药,杜绝医药费用不合理支出。 
  第三十一条  跨省异地就医联网结报转诊患者到定点医疗机构指定窗口办理出院结报手续。 
  第三十二条  定点医疗机构医务人员对参合患者的住院资料进行审核,审核的主要内容: 
  (一)参合患者身份审核,审查是否属借证或冒名顶替; 
  (二)检查农合卡(证)、身份证、转诊单是否齐全、规范; 
  (三)用药、检查、收费、诊疗是否合理,出院带药是否规范; 
  (四)医疗费用审核标准参照就医地新农合(或医保)药品目录、医保诊疗项目、服务设施目录及医保及物价收费政策; 
  (五)其他跨省就医联网结报协议规定事项。 
  第三十三条  定点医疗机构审核完毕后,应当及时办理参合患者住院费用结报手续。 
  (一)根据与患者参合所在地区新农合管理部门签订的跨省异地就医联网结报协议要求和跨省就医结报政策,定点医疗机构信息系统调用跨省异地就医结报结算程序,分解结算患者自付金额以及新农合基金补偿金额。 
  (二)患者需支付自付金额,新农合基金补偿金额由医疗机构垫付。
第五章  跨省结报信息化管理
        第三十四条  统一数据交换频率,跨省转诊、住院登记及出院结报信息要实时交换;在院诊断及费用信息原则上要每日上传;出院病案首页信息在患者出院后5个工作日内上传;垫付资金汇款申请和拨付信息要按月定期交换。
        第三十五条  根据国家卫生计生委颁布的《新农合跨省就医联网结报数据交换技术方案》开发并联通各方信息系统,督促各方与国家平台及时交换跨省异地就医转诊信息、诊疗信息、费用信息、补偿信息和资金流转信息。
第六章  附  则
        第三十六条  参合农民患者在未签订协议的省份及未签订协议的医疗机构就医,所涉事项具体参照《关于做好2017年新型农村合作医疗工作的通知》(吉卫联发〔2016〕95号)文件执行。
        第三十七条  本办法由吉林省卫生计生委、吉林省财政厅和吉林省新农合管理办公室负责解释。
        第三十八条  本办法自发布之日起实施。
 
附件:
吉林省新型农村合作医疗跨省异地就医结算管理暂行.doc

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