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陕西省城乡居民医疗保险跨省异地就医即时结算方案 (试行)

第一章  总则

第一条 为加强城乡居民医疗保险跨省异地就医经办管理,方便参保人员即时结算跨省异地就医医疗费用,根据国家卫生计生委、财政部联合印发《关于做好新型农村合作医疗跨省就医费用核查和结报工作的指导意见》(国卫基层发〔201546号)和《关于印发全国新型农村合作医疗跨省异地就医联网结报实施方案的通知》(国卫基层发〔201623号)的精神,结合省实际,制定本方案。

第二条 跨省异地就医是指参保人在外省发生的医疗行为,不含境外医疗。

        第三条 本方案所称跨省异地就医即时结算,是指本省(或外省)城乡居民医疗保险参保人员在参保地办理跨省异地就医登记备案手续或转诊单后,持居民健康卡(以下简称“健康卡”)(或合疗证、医保卡),在外省城乡居民医保协议医疗机构(以下简称“协议医疗机构”)发生的医疗费用,直接在就医地即时结算的行为。

  第四条 本方案适用于本省与协议省(自治区、直辖市)之间的跨省异地就医即时结算。

第五条 下列参加城乡居民医疗保险的人员,纳入跨省异地就医即时结算。

  (一)跨省异地转诊。参保人因省内医疗条件限制和疾病诊疗需要,转往外省协议医疗机构住院治疗。

  (二)跨省异地急诊。参保人离开本省,因患急症在外省协议医疗机构的急诊留观或住院治疗。

  (三)跨省异地安置。参加城乡居民医疗保险的人员在外省打工或随父母子女在外省长期居住(以下简称异地安置人员),在居住地协议医疗机构住院和门诊特殊慢性病治疗。

  (四)大学生异地治疗。参加城乡居民医疗保险的大学生,因病在外省异地协议医疗机构住院治疗,以及因病休学期间在外省的门诊特殊慢性病治疗。

第六条 跨省异地就医结算范围为参保人员在外省协议医疗机构的住院医疗费用。适时纳入门诊特殊慢性病医疗费用。

第七条 跨省异地就医即时结算实行省市分级管理。

  (一)省卫生计生委负责跨省异地就医即时结算经办业务指导和监控管理工作,主要包括:跨省异地就医即时结算平台的搭建;跨省异地就医周转金的筹集、使用和管理;跨省异地就医协议签订、信息维护、医疗费用结(清)算。

  (二)各市城乡居民医保经办机构负责所在区域内的跨省异地就医管理工作,主要包括:跨省异地就医备案登记、建档、信息维护,辖区内异地就医费用监控、审核、清算。

  第八条 各级城乡居民医保经办机构应设立异地就医即时结算管理机构,配备至少35名专职人员,负责跨省异地就医费用的审核、结算、清算以及对医疗服务的协同监管工作。

  第九条 跨省异地就医医疗费即时结算项目范围,执行就医地城乡居民医保目录(包括基本医疗保险药品目录、医疗服务设施目录、诊疗项目目录(含耗材)),参保地城乡居民医保政策(包括起付线、报销比例及封顶线)。

   第十条 省级跨省异地就医结算平台,负责全省跨省异地就医医疗费清算及结算工作,并制定协同管理、业务监测等规则标准;市级经办机构建立跨省异地就医医疗费清算平台,负责本统筹区跨省异地就医医疗费用清算、系统运行管理和维护工作。

第十一条 省内各跨省协议医疗机构应当依照省级有关跨省异地就医直接结算的规定与操作要求,为跨省异地就医参保人员提供优质的医疗服务。

 

第二章 异地转诊及就医备案

第十二条 建立规范有序的跨省异地就医转诊制度。对于确需转诊到外省就医的患者,统筹地转出医院规范做好转诊申请登记,并告知患者外出就医携带转诊证明、身份证、健康卡(或合疗证、医保卡)方可享受跨省异地就医即时结算服务。统筹地经办机构经网上审核后,将转诊出省患者相关信息传输至省级平台及国家平台,国家平台通过转入地省级平台及时将转诊信息推送至跨省异地就医协议医疗机构。跨省就医协议医疗机构通过上述途径可将转入患者的住院登记信息返回国家及参保省省级平台,由参保省省级平台推送至统筹地平台。

符合第条第(一)项的跨省异地就医参保人员,须持本人居民健康卡(或合疗证、医保卡)及身份证,到当地有转诊资质的医疗机构办理《陕西省城乡居民跨省异地就医联网结报转诊单》(表2)。符合第五条第(三)项的跨省异地就医参保人员,须持本人居民健康卡及身份证,到参保地城乡居民医保经办机构填写《陕西省城乡居民医疗保险参保人员异地就医登记备案表》(表1,办理有关登记备案手续。如需变更、终止的,原则上登记半年后方可向参保地城乡居民医保经办机构申请办理。在办理跨省异地就医备案手续时,须选择省卫生计生委公布的跨省协议医疗机构。

  第十三条 参保人员因急诊、急救等原因在外省发生的跨省就医住院医疗费用,由就诊地协议医疗机构凭急诊、急救等相关资料,从网上办理备案手续,即时结算医疗费用。

  第十四条 我省的跨省就医协议医疗机构变更名称、地址,或被取消协议时,各市城乡居民医保经办机构要及时上报省卫生计生委备案。

参保地城乡居民医保经办机构负责核对确认跨省异地就医参保人员信息的真实性及准确性,为就医地城乡居民医保经办机构和协议医疗机构提供真实准确信息。

 

  第三章 跨省异地就医管理

第十五条 省卫生计生委负责与外省省级城乡居民医疗保险管理机构签订跨省异地就医即时结算合作协议,代表外省与本省协议医疗机构签订跨省异地就医服务协议。

  跨省就医即时结报协议医疗机构指根据国家卫生计生委《关于遴选并报送新农合跨省就医结报联网医疗机构和试点统筹地区信息的通知》(国卫办基层函〔2016846号)遴选出的具备联网条件,并与省级(或统筹地区) 卫生计生部门签订服务协议,承担城乡居民跨省就医即时结报工作的医疗机构,具体医疗机构名单可通过国家平台获取。由省卫生计生委公布。

  第十六条 各市城乡居民医保经办机构负责签订本区域内跨省异地医疗机构服务协议。

  第十七条 各市城乡居民医保经办机构应按照合理布局、方便就医、择优选用的原则,推荐本统筹地区参与跨省异地就医的医疗机构名单,由省卫生计生委审定后统一向社会公布。

第十八条 跨省异地就医人员,须根据与外省签订的协议规定,凭本人有效身份证、居民健康卡(或合疗证、医保卡)就医结算。

 

  第四章 跨省异地就医费用结算

第十九条 跨省异地就医即时结算使用就医地目录,实行就医地管理,执行参保地报销方案。本省跨省异地就医报销标准为:一级、二级、三级协议医疗机构起付线分别为:500元、15005000元;报销比分别为:80%60%40%。按病种付费的病例,执行病种定额付费标准(另文通知)。外伤患者统一回统筹地城乡居民医保经办机构按规定程序审批。基本医疗保险封顶线按13万元//年执行。

第二十条 本省参保人员在签订跨省异地就医协议的医疗机构发生的医疗费用,由省级城乡居民医保管理结算中心按跨省异地就医协议规定进行结算。

本省参保人员在外省协议医疗机构发生的医疗费用,属个人支付的部分,由参保人员直接与跨省协议医疗机构结算。属城乡居民医疗保险基金支付的部分,由省级城乡居民医保管理结算中心与其省级城乡居民医保经办机构按月结算。

  第二十一条 与本省签订跨省异地就医协议合作方的参保人员在本省跨省协议医疗机构发生的医疗费用,属个人支付的部分,由参保人员直接与我省协议医疗机构结算。属城乡居民医疗保险基金支付的部分,由本省省级城乡居民医保经办机构与协议医疗机构按月结算。

  第二十二条 统筹管理跨省协议医疗机构,对异地的转诊患者提供跨省就医即时结报相关服务。

(一)跨省就医。参保患者就医时,承担跨省协议医疗机构在接到外省的转诊申请后,按照业务流程向患者提供诊疗服务,确保患者及时诊疗。为患者办理住院登记手续时,认真核实患者身份,留存转诊证明,并将住院登记信息上传至省级平台,由本省平台将外省就医患者信息上传至国家平台。

(二)跨省协议医疗机构不得按照患者(或其家属)的意愿擅自更改患者的姓名、性别、出生日期及参保信息。

(三)跨省协议医疗机构应当严格按照诊疗规范提供服务,做到合理检查、合理治疗、合理用药和合理收费。

(四)跨省协议医疗机构按照统筹区实际推送的补偿结果计算垫付资金和患者自付资金。结算的依据为最后一次打包上传的数据。

(五)跨省协议医疗机构应通过省级信息平台将异地参保患者住院就医数据每天向国家平台上传,由国家平台定时向参保地省平台推送。如因信息上传障碍等原因无法审核,需向对方申请,由双方协商解决。

(六)跨省异地就医资料。

每月10日前,跨省协议医疗机构向本省省级城乡居民医保经办机构提交以下材料:

患者出院结算时,由跨省就医协议医疗机构完成以下资料

1、患者身份证明(身份证或户口簿)及居民健康卡(或参保患者的参保证、医保证)电子扫描件或复印件;

2、出院结算发票(收据联);

3、《XX医院城乡居民基本医疗保险跨省就医结报住院费用结算单》(附件3-4)。

跨省就医协议医疗机构系统按月生成以下资料

4、《XX医院城乡居民基本医疗保险跨省就医结报垫付资金回款申请单》(附件3-1);

5、《 XX医院城乡居民基本医疗保险跨省就医结报垫付资金回款申请汇总表》(附件3-2);

6、《 XX医院城乡居民基本医疗保险跨省就医结报住院费用及补偿明细表》(附件3-3);

(七)每月15日前,就医地省级城乡居民医保经办机构对跨省协议医疗机构提交的上述材料完成审核,并向患者参保地省级城乡居民医保经办机构提交以下六种材料申请垫付资金回款,包括:

1、患者身份证明(身份证或户口簿)及居民健康卡(或参保患者的参保证、医保证)电子扫描件或复印件;

2、出院结算发票(收据联);

系统生成以下资料:

3、XX省(就医省份)城乡居民基本医疗保险跨省就医结报垫付资金回款申请单(附件4-1);

4、《XX省(就医省份)城乡居民基本医疗保险跨省就医资金回款申请明细表》(附件4-2

5、《XX医院城乡居民基本医疗保险跨省就医结报住院费用结算单》(附件3-4

(八)参保省省级城乡居民医保经办机构接收到就医省级城乡居民医保管理结算中心提交的垫付资金申请相关资料后,于每月20日前一次性将垫付资金拨付给就医省级城乡居民医保经办机构,并出具《XX省城乡居民基本医疗保险跨省就医资金拨付单》(附件5-1)、《XX省城乡居民基本医疗保险跨省就医资金拨付明细表》(附件5-2)完成资金拨付。如当期发生争议费用,在下一期回款中处理,并向就医省跨省定点医疗机构提供扣减的政策和事实依据。

 (九)省级城乡居民医保管理结算中心在接收对方拨付的上月垫付资金后,每月25日前将垫付资金拨付至跨省协议医疗机构。对于认定需要扣减的费用,应与医疗机构充分沟通,将扣减的政策依据和事实依据告知医疗机构,并将扣减金额填入《XX省城乡居民基本医疗保险跨省就医医疗机构垫付资金回款拨付明细表》(附件4-3)中。

  (十)省级城乡居民医保管理结算中心要确定专职人员负责跨省就医即时结报服务,与协议方省级经办机构的专职人员保持业务联系,确保即时结报工作顺利进行。

第二十三条 参保地城乡居民医保经办机构通过跨省异地就医结算管理平台查询并下载本统筹地跨省异地就医人员医疗费用及明细项目,共享信息资源。

 

  第五章 跨省异地就医费用清算

  第二十四条 跨省异地就医费用清算,指本省与外省城乡居民医保经办机构间、省级经办机构与各统筹地区市、县级城乡居民医保经办机构间确认跨省异地就医医疗费用的应收或应付额。

  第二十五条 各市城乡居民医保经办机构跨省异地就医医疗费用按实际发生的统筹基金支付费用进行清算。

第二十六条 省卫生计生委与各市城乡居民医保经办机构间按月核对跨省异地就医医疗费用,在费用结算后的45个工作日内,对各市城乡居民医保经办机构应收和应付的医疗费用进行清算。

在跨省就医的患者办理出院手续时,接收外省提供的相关住院信息,在本省省级平台计算补偿结果,然后将该补偿结果返回外省省级平台,作为结算补偿的依据。

 委托就医地省级城乡居民医保经办机构对跨省协议医疗机构提交的跨省就医费用进行审核;确有需要时,参保省份有权对就医省份跨省协议医疗机构发生的医药费用进行再次审核。

如当期发生争议费用,在下一期回款中处理,并向就医跨省协议医疗机构提供扣减的政策和事实依据。

  第二十七条 各统筹地的市级城乡居民医保经办机构根据跨省异地就医医疗费用清算表,在5个工作日内完成与省级城乡居民医保经办机构业务核对工作。经审核确认无误并标识后,在5个工作日内划转应支付的医疗费用到省级城乡居民医保经办机构指定帐户。

第二十八条 各市(或县)城乡居民医保经办机构及时支付上月度跨省异地就医清算费用,对清算有异议的,由省级城乡居民医保管理部门进行协调处理。

 

第六章 基金核算

  第二十九条 各级城乡居民医保经办机构根据跨省异地就医即时结算应收应付医疗费用清算表和银行票据编制记账凭证。

  第三十条 跨省异地就医即时结算实行周转金制度。周转金主要用于结(清)算区内外跨省异地就医医保统筹基金支付的费用。

  第三十一条 年度周转金额度由省级城乡居民医保经办机构根据全省上年度跨省异地就医费用增减等因素确定,并报省卫生计生委批准。各市城乡居民医保经办机构根据上年度跨省异地就医医疗费用使用情况,编制本年度周转金预算方案。省卫生计生委根据预算方案,于每年1月底前核定当年周转金上解额度,并发文通知。各市城乡居民医保经办机构于10个工作日内足额上解。

  第三十二条 周转金由省级城乡居民医保经办机构根据协议按月向跨省异地结算医疗机构划拨。

  第三十三条 省级城乡居民医保经办机构接收跨省异地就医即时结算费用所产生的利息计入当期医疗保险基金利息收入。

  第三十四条 各市城乡居民医保经办机构的城乡居民医疗保险基金银行账户如有变更,应及时上报省级城乡居民医保管理结算中心

  第三十五条 各级城乡居民医保经办机构应建立跨省异地就医即时结算费用辅助账和对账制度,核算与各统筹地区的资金往来明细,每月底对应收应付发生额及余额情况进行核对,对出现的差错、费用未到账等问题应及时向上级城乡居民医保经办机构反馈,及时协调解决。

  第三十六条 各市城乡居民医保经办机构将跨省异地就医即时结算费用纳入城乡居民医疗保险预算管理,依据信息管理系统的分析数据和基金收支规律,做好各项预算。

  第三十七条 跨省异地就医即时结算的财务处理。就医地城乡居民医保经办机构相互垫付统筹基金支付的医疗费用时,通过往来款项进行会计核算,各市城乡居民医保经办机构对收到的相互垫付的应收应付额按轧差数进行清算。财务部门依据业务部门出具的清算表进行账务处理,年底对往来款项及时核对清理。

第三十八条 省级城乡居民医保管理结算中心每年12月对跨省异地就医即时结算账户产生的利息进行清算。

 

第七章 稽核监督

  第三十九条 就医地城乡居民医保经办机构应当履行对协议医疗机构跨省异地就医医疗服务和医疗费用的审核、监管职责,并将跨省异地就医即时结算管理纳入协议医疗机构的服务协议内容。

  第四十条 就医地城乡居民医保经办机构建立跨省异地就医人员的投诉渠道,对跨省异地就医人员投诉协议医疗机构的违规行为进行查处,并将结果告知投诉人。

  第四十一条 就医地城乡居民医保经办机构对协议医疗机构跨省异地就医即时结算费用稽核时,违规医疗费用从当期应结算医保基金中扣除。

第四十二条 统筹地城乡居民医保经办机构违反约定、经常不及时回款,在催促无效、协商无果的情况下,逾期10个工作日仍未回款的,跨省异地就医协议医疗机构可中止为统筹地城乡居民医疗保险参保患者提供即时结报服务,由此产生的一切后果由统筹地城乡居民医保经办机构承担,但协议医疗机构必须事先书面告知统筹地城乡居民医保经办机构。统筹地城乡居民医保经办机构应当及时拨付省级城乡居民医保经办机构已经垫付的跨省协议医疗机构的回款资金。

  第四十三条 跨省异地就医协议医疗机构违反约定,单方面停止即时结报,一切后果自行承担。

  第四十四条 如双方发生争议,由省卫生计生委组织临床、物价等方面的专家抽查协议医疗机构住院病历中来自统筹地区的城乡居民医保住院病历,分析其治疗和收费情况。省卫生计生委根据核实的情况和专家会审意见进行协调。专家组认定的不合理费用,统筹地城乡居民医保经办机构可予核减;专家组认定的合理费用,统筹地城乡居民医保经办机构应予认可。

第四十五条 跨省异地就医协议医疗机构如多次发生违规情况,经协商,可取消其作为协议医疗机构的资格。

 

第八章 附 则

第四十六条 转诊转院参照《陕西省卫生计生委关于进一步推进分级诊疗工作的通知》(陕卫医发[2016]127号)执行。

  第四十七条 参保人员在尚未签订跨省异地就医即时结算合作协议的省(省、自治区、直辖市)医疗机构就医的,仍按参保地城乡居民医疗保险有关规定执行。

  第四十八条 本方案由陕西省卫生计生委负责解释。

  第四十九条 本方案自201711日起施行。

 

附件:
陕西省城乡居民医保跨省及省内异地就医即时结算方案.doc

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