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辽宁关于进一步加强新型农村合作医疗制度建设的通知

各市卫生计生委、财政局:

         为贯彻落实《国务院关于整合城乡基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)精神,进一步加强全省新型农村合作医疗(以下简称新农合)制度建设,逐步推进覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理等六个方面城乡统一,提高统筹层次,增强保障能力,实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益,现将有关工作要求通知如下:

一、统一覆盖范围

        以城乡居民人人享有基本医疗保险为目标,做好参合登记和缴费工作,实现全省城乡居民全覆盖。城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民基本医疗保险(以下简称城镇居民医保)和新农合所有应参合(保)人员,除城镇职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民,都可以以家庭为单位选择参加城镇居民医保或新农合,并按照规定标准完成个人缴费,各级财政按照规定标准予以补助。

        各地区要重点加强因病致贫因病返贫贫困居民、特困供养人员(五保对象、孤儿)、低保人员、重度残疾人、计生特殊家庭人口以及新生儿等的参合服务工作,与相关部门做好保障制度衔接并提供便利。

        各地应建立完善参合人员登记数据库,与有关部门定期交换和比对参合(保)数据,实现各类人员应保尽保,并做好农业转移人口市民化的保险关系转移接续工作,避免重复参保和政府重复补助。

二、统一筹资标准

        实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式,建立稳定可持续的筹资机制,合理划分政府与个人的筹资责任。在提高政府补助标准的同时,适当提高个人缴费比重。2017年,新农合个人缴费标准按照国家规定标准执行,大病保险筹资不低于人均35元/年。从2018年起,新农合个人缴费在国家规定标准的基础上,结合上一年度农民人均纯收入的增长,适当提高个人缴费水平,逐步缩小与同地区城镇居民医保个人缴费差距,逐步统一城镇居民医保和新农合的个人缴费标准。

三、统一保障待遇

        新农合门诊统筹基金支付范围原则上仅限于乡和村以及社区医疗机构。2017年,乡和社区(卫生服务中心)定点医疗机构门诊报销比例保持在50%以上,最高支付限额不超过当年筹资标准的50%。村级定点医疗机构报销比例达到25%,最高支付限额不超过当年筹资标准的50%;也可按80%比例进行报销,最高支付限额不超过当年个人筹资标准的50%,以家庭为单位共同使用。

        在省、市、县级定点医疗机构实行新农合门诊特慢病补偿制度,将恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析(腹透和血透)、冠心病(心绞痛型、心肌梗塞型)、高血压(Ⅲ期)、糖尿病(具有合并症和并发症)、结核病、慢性病毒性肝炎(抗病毒治疗)、血友病、类风湿性关节炎及强直性脊柱炎、系统红斑狼疮、儿童苯丙酮尿症、再生障碍性贫血等病种纳入门诊特慢病补偿范围。各市结合实际,确定本地区新农合门诊特慢病补偿病种、定点医疗机构和报销比例。

        按照保障适度、收支平衡原则确定住院待遇水平,政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。不同等级定点医疗机构的起付线和支付比例应保持合理差距,鼓励参合居民在二级医疗机构和县级医疗机构就诊,适当提高三级医疗机构的起付线和降低支付比例,并与城镇居民医保逐步统一,引导参合居民分级诊疗,合理利用医疗资源。

参合农民大病保险起付线为上一年度农民人均纯收入的60%。提高农村居民大病保险支付比例,按照医疗费用高低分段制定支付比例,起付线以上的合规医疗费用5万元(含5万元)以下,支付比例按照50%;5万元以上至10万元(含10万元),支付比例按照55%;10万元以上支付比例按照60%。2017年最高支付比例控制在60%。

四、统一医保目录

        新农合参合人员在统筹地区范围内就医执行新农合药品目录和诊疗项目目录,在统筹地区以外的执行《辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(2010版)、《辽宁省基本医疗、工伤保险和生育保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》(2012版)。

        按照国家基本医保用药管理和基本药物制度有关规定,2017年,将《辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(2010版)目录中的甲类药品纳入新农合药品目录范围,新农合诊疗(含医用耗材)项目、医疗服务设施项目执行《辽宁省基本医疗、工伤保险和生育保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》(2012版),合理确定医保支付标准,规范高值医用耗材的支付方式。按照国家部署和要求,动态调整医保目录并完善管理办法。

五、统一定点范围

满足城乡居民就医需求,2017年,将符合条件的城镇居民医保非营利性定点医疗机构纳入新农合定点医疗机构范围,并完善新农合信息管理系统,为参合居民提供便捷服务。制定定点医疗机构管理办法,强化定点服务协议管理,建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。

六、统一统筹层次和基金管理

        推进新农合市级统筹工作。各市要结合收缴2019年个人缴费和拨付2019年新农合基金,在2018年底前完成新农合基金管理市级统筹。加快市级新农合经办(管理)机构建设,未设置市级新农合经办(管理)机构的可以政府购买服务的方式委托具有资质的商业保险机构参与经办服务。

        实行新农合市级统筹地区,要统一所辖行政区域内筹资标准、保障范围、报销比例、支付标准、定点管理和医保目录等政策。

七、提高经办服务水平

        各统筹地区要适应全省城乡居民的流动性,加强乡镇和社区社会保障服务平台建设,为城乡居民提供优质的医疗保险经办服务,着力做好参合缴费和待遇支付工作。各级新农合经办机构要完善新农合基金管理、内部审计制度,加强对定点医疗机构的日常管理,建立动态的准入和退出机制;要建立适应城乡居民的经办服务流程,提高经办管理效率,减少审核与审批环节,缩短参合居民办理业务时间。各统筹地区要加大对新农合信息管理系统运行维护的投入,按照标准统一、资源共享、数据集中、服务延伸的原则,完善覆盖城乡的医疗保险信息网络,扩大智能监控范围。充分利用居民健康卡、互联网以及手机APP等移动终端软件,为城乡居民参合缴费和即时结算提供方便快捷服务。巩固和扩大新农合省内异地就医即时结报覆盖面,全面推进新农合跨省异地就医联网和结报。

各地要按照本通知要求,根据当地实际情况,进一步完善新农合制度,提高对城乡居民的保障水平,加强经办服务和管理,做好政策宣传,合理引导社会预期。我委将会同有关部门加大督导力度,及时研究解决政策推进中出现的问题,建立更加公平更可持续的新农合制度。

 

                                                                                                                                                       辽宁省卫生计生委          辽宁省财政厅

                                                                                                                                                                               2017年3月27日

 

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