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海南省新型农村合作医疗跨省异地就医联网 结报实施方案

为深入贯彻落实国家卫生计生委、财政部《关于印发〈全国新型农村合作医疗异地就医联网结报实施方案〉的通知》(国卫基层发〔2016〕23号)精神,加快推进基本医保异地就医联网结报工作,方便参合患者异地就医联网结报,结合我省实际,特制定本工作方案。

一、工作目标
        完善异地就医补偿管理政策、信息系统功能和服务网络,建立起有效的异地就医运行管理机制,逐步实现全省新农合跨省就医联网结报。2016年,完善省级新农合信息平台,与泛珠三角区域联合开展新农合转诊住院患者跨省定点就医结报试点。2017年,基本实现新农合转诊住院患者跨省定点就医结报。
二、基本原则
    (一)坚持以人为本。从维护广大参合群众的切身利益出发,把方便群众作为推进异地就医结报工作的出发点和落脚点,为参合群众提供优质、高效、便捷的服务。
    (二)坚持与分级诊疗同步推进。针对规范转诊患者,简化异地就医结报程序,分级诊疗,电子转诊,规范制度,发挥基本医保对患者流向的引导和调节作用,促进形成合理就医秩序。
    (三)坚持以就医地管理为主。跨省患者就医按照就医地的相关政策要求执行,由就医地省级管理经办机构代表参合地区统筹负责跨省就医患者的管理和服务。
    (四)坚持先试点,后推广。开展跨省就医费用结报工作,应与当前新农合信息化建设水平、省级管理经办机构的设置、省级结算平台的设立等实际相结合,通过与泛珠三角区域联合开展新农合转诊住院患者跨省定点就医结报试点,总结经验,逐步推开。
三、主要措施
(一)制定异地就医结报政策
    1.规范异地就医补偿政策。参合患者在省外定点医疗机构就医时药品目录、诊疗项目和医用材料目录按就医地执行,并适用就医地的大型检查和材料报销控制措施,起付标准、支付比例和支付限额等执行参合地规定。参合患者在省外非定点医疗机构就诊,参合患者跨省就医费用补偿按参合地的规定执行。
    2.建立异地就医转诊制度。新农合异地就医费用即时结报工作与分级诊疗制度推进相结合,逐步建立异地就医报备制度。符合条件的参合患者经省三级医院申请审批、参合地经办机构确认转诊备案后到异地就医(电子转诊),参合地经办机构应当及时将规范化转诊信息报送至省级平台或国家平台,医疗机构通过国家或省级新农合信息平台获取患者转诊信息,接收患者住院,并在出院结算时为转诊患者提供即时结报服务。到省外公立医院住院未办理转诊手续,原则上医药费用不予报销,长期在外省居住、外出务工及急诊除外(具体应提供《暂住证》或急诊住院证明或务工单位证明及外出务工相关证明等);到省外民营医院住院新农合基金不予补偿。
(二)建立异地就医结算机制
    1.落实管理服务职责。对跨省就医转诊患者,原则上以省(区、市)为单位进行对接,以就医地管理为主,参合地配合。由就医地省级新农合管理经办部门负责结报管理和服务工作,参合地省级新农合管理经办部门负责相关协调和配合工作。
   2.建立结算中心。委托承办城乡居民大病保险的商业保险机构成立的省级结算中心经办跨省就医费用即时结报服务。
(三)规范工作程序
    1.确定省外定点医疗机构。将湖南、贵州、广东、四川、云南、广西等6省向我省推荐的15家医疗机构作为我省新农合跨省就医即时结算的定点医疗机构,主要包括:湖南省人民医院、湖南省妇幼保健院、贵州医科大学附属医院、遵义医学院附属医院、广东省人民医院、中山大学附属第一医院、广东医科大学附属医院、湛江中心人民医院、四川省肿瘤医院、四川大学华西第二医院、云南省第一人民医院、大理大学附属医院、广西壮族自治区人民医院,钦州市第一、二人民医院。
    2.实现信息系统互联。利用已建成的医疗机构与国家和省级平台联通通道,实现医疗机构和统筹地区之间信息系统的广泛互联。
    3.签订服务协议。与湖南、贵州、广东、四川、云南、广西等6省卫生计生委签订新型农村合作医疗跨省就医联网结报协议,明确参合地、就医地、定点医疗机构的管理服务职责和违约责任,规范资金结算流程和方式。
    4.规范结算流程和方式。
(1)结算流程(模式)
        经规范转诊至省外定点联网医疗机构就医的患者,出院结算时仅支付自付金额,新农合基金支付部分由医疗机构垫付。
就医地有省级结算中心(承担跨省就医结算职能的单位)情况下的结算流程(模式):医疗机构定期向就医地省级结算中心(承担跨省就医结算职能的单位)申请垫付资金回款,就医地省级结算中心审核回款申请材料,并按月将核准金额拨付给医疗机构。参合地省级结算中心(承担跨省就医结算职能的单位)定期与就医地省级结算中心进行资金清算,并负责与省内各统筹地区进行资金清算。
就医地无省级结算中心(承担跨省就医结算职能的单位)情况下的结算流程(模式):医疗机构需定期向参合地省级结算中心(承担跨省就医结算职能的单位)申请垫付资金回款,参合地省级结算中心(承担跨省就医结算职能的单位)审核回款申请材料,定期将核准金额拨付给医疗机构,并定期与省内各统筹地区进行资金清算。
(2)结算方式
        就医地有省级结算中心(承担跨省就医结算职能的单位)情况下的结算方式:定点医疗机构以新农合统筹地区为单位,定期由系统生成垫付结报资金电子结算单,并定期将电子结算单提交就医地省级结算中心。经就医地省级结算中心审核确认后的结算单包括汇总表和明细表,定点医院各打印3份加盖单位公章,自留1份存档,报送就医地省级结算中心2份。
        就医地无省级结算中心(承担跨省就医结算职能的单位)情况下的结算方式:定点医疗机构以新农合统筹地区为单位,定期由系统生成垫付结报资金电子结算单,并定期将电子结算单提交参合地省级结算中心。经参合地省级结算中心审核确认后的结算单包括汇总表和明细表,定点医院各打印3份加盖单位公章,自留1份存档,报送参合地省级结算中心2份。
        鉴于意外伤害及意外伤害后续治疗可能涉及第三方责任,暂不纳入即时结报范围,出院时患者全额支付医药费用,回参合地申请补偿。
四、进度安排
        2016年9月底前,与外省卫生计生委沟通交流、协商,确定我省与外省就医费用即时结报试点定点医疗机构,印发异地就医费用即时结报试点方案。
        2016年10月,与外省定点医疗机构签订异地就医即时结报定点服务协议,明确双方责任和义务,明确转诊、审核、结报方式、资金拨付各个环节及双方补偿政策和结报周期等相关条款,共同遵照执行。组织指导我省新农合信息系统开发商与外省定点医疗机构商讨双方新农合信息系统对接相关事宜,并对整个流程的各环节进行模拟测试,为试行异地就医即时结报提供保障。
        2016年11月,开始试运行,对本省到外省试点定点医疗机构住院的新农合患者进行全程跟踪,对转诊、审核、结报方式、资金拨付各环节进行优化,逐步完善异地就医的各项政策、制度。
        2016年12月,总结试点经验,完善政策措施,进一步推进。
五、工作要求
(一)加强组织领导
        省卫生计生委、省财政厅、中国人寿保险股份有限公司海南省分公司、平安养老保险股份有限公司海南分公司成立领导小组。领导小组下设跨省异地就医费用结报工作办公室,统筹负责新农合异地就医即时结报组织领导和监督管理工作,加强对定点联网医疗机构医疗服务行为和服务质量的监管,控制不合理费用增长,协调做好异地就医结报资金回款工作。新农合各统筹地区经办机构要为跨省就医联网结报创造条件、提供方便,积极配合就医地新农合经办机构和定点医疗机构办理结报和清算工作。
(二)强化部门协作
        卫生计生行政部门要统筹负责新农合异地就医即时结报组织领导和监督管理工作,协调制定跨省就医结报工作方案,加快推进基本医保异地就医联网结报工作。财政部门要落实跨省就医费用核查和结报工作的经费保障。
(三)明确医疗机构责任
        各级医疗机构要高度重视异地就医结报工作,积极创造条件成为异地结报定点联网医疗机构。三级医疗机构尤其是委预算管理医院要积极发挥带头作用,主动参与,为患者提供异地结报服务。
定点联网医疗机构要及时改造医院管理信息系统,积极与国家新农合信息平台互联互通并传输数据。要加强内部管理,完善相关工作机制,优化就医结报流程,切实提升服务水平。依据网上转诊信息,优先为转诊患者提供就医服务。设置跨省就医指定窗口,做好患者身份识别、出院结报工作,及时交换跨省就医数据。
(四)做好其他人群的政策衔接
        长期外出务工并建立稳定劳动合同关系的人员,应当依法参加城镇职工医保并享受相应报销待遇;投靠子女的老年人和其他异地长期居住的人员,可依据《居住证暂行条例》在居住地办理居住证,参加居住地城乡居民医保,享受相应待遇。暂不能参加务工地或居住地基本医保的,可经参合地备案后按转诊标准享受相应结报待遇。
(五)做好宣传引导
        各地要利用多种形式大力宣传,让广大参合居民了解跨省就医结报工作的政策和做法,积极配合相关工作。要做好信息公开工作,及时公开电话号码等联系方式,方便参合患者查询、咨询和投诉监督。
(六)注重信息安全
        卫生计生行政部门、新农合经办机构、结算中心和医疗机构要高度重视异地就医患者信息安全和隐私保护工作,严格按照国家信息安全等级保护制度和国家卫生计生委公布的《人口健康信息管理办法(试行)》要求,完善安全管理制度、操作规程和技术规范。县级以上卫生计生行政部门要担负起主管部门的责任。各级各类医疗卫生服务机构作为责任单位,要切实加强信息安全管理和个人隐私保护,确保就医患者信息安全。
 
 
 
 
                                                                                                                                                                                                                             
                                                                                                                                                                                                                   海南省卫生和计划生育委员会办公室
                                                                                                                                                                                                                                    2016年9月20日印发

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